Les corticostéroïdes en première ligne pour les GLILD 

La Granulomatous Lymphocytic Interstitial Lung Disease (GLILD) est considérée comme la manifestation pulmonaire d’une dysrégulation immunitaire atteignant 10 à 20% des malades ayant un Déficit Immunitaire Commun Variable (DICV). Elle est fréquemment associée à une splénomégalie, des adénopathies et une atteinte hépatique.

Sa prise en charge est difficile, tant le diagnostic (nécessitant d’éliminer une autre cause aux nodules et/ou infiltrats pulmonaires) que surtout sa thérapeutique. Deux attitudes seulement sont consensuelles d’après la British Lung Foundation : l’optimisation du traitement substitutif par les IgG (même si ce dernier n’influe pas la GLILD) préalablement à un traitement spécifique ; la surveillance sans traitement des sujets asymptomatiques ayant des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) normales ou stables.

Pour les autres malades, les médicaments utilisés, isolément ou en association, varient selon les équipes. Les corticoïdes oraux constituent en général la première ligne thérapeutique proposée. Cependant cet usage repose sur des cas individuels ou de petites séries de malades.

Pour cette raison, un groupe européen a mené une étude multicentrique à la fois rétrospective et prospective, entre 2012 et 2018, pour évaluer l’efficacité et les effets secondaires d’une corticothérapie orale (CO) > 0,3mg/kg/j de prednisone en monothérapie chez des adultes ayant un DICV compliqué de GLILD. Le traitement a été évalué après 24 mois d’administration. L’évaluation a porté sur un score d’extension des lésions pulmonaires sur les scanners thoraciques, les valeurs des EFR (notamment VEMS et DLCO), et des scores de qualité de vie et de dyspnée.

Parmi les 79 malades de la cohorte, 56 avaient reçu une CO. L’évaluation a été réalisée chez 39/56 malades traités par CO et 20/23 des témoins. La dose médiane de CO a été de 0,67 mg/kg (0,31-1,23), pendant une durée moyenne de 1,5 ans.

Une réponse a été observée chez 26/39 (67%) des malades traités. Les lésions tomodensitométriques pulmonaires interstitielles et les opacités en verre dépoli se sont améliorées chez 76% des patients, ainsi que le VEMS et la DLCO chez 37%. A noter que la DLCO s’est améliorée similairement parmi les témoins. Certains malades traités ont une évolution dissociée des paramètres étudiés : 6 ont eu une amélioration des scanners sans amélioration des EFR ; deux malades ont eu une amélioration fonctionnelle sans amélioration scannographique alors qu’un malade a amélioré son scanner tandis que les EFR s’aggravaient.

Une analyse intermédiaire a montré que l’amélioration observée au 24ème mois comme prévu dans le protocole de l’étude, était visible plus précocement dès le 12ème mois.

Une rémission de plus de 2 ans a été observée chez 13/18 (72%) des répondeurs ayant eu un suivi prolongé. Une rechute est survenue chez 5 de ces malades ; elle a été traitée à nouveau par CO mais celle-ci n’a permis d’obtenir qu’une seule rémission. Le taux de rechute ne différait pas entre les malades sevrés de CO après leur réponse initiale et ceux chez lesquels une CO avait été maintenue.

Parmi les symptômes étudiés, seule la dyspnée a été améliorée par la CO, les autres paramètres cliniques demeurant stables.

Les effets secondaires de la CO ont surtout été osseux : ostéoporose, 7 cas ; fractures, 3 cas vs un seul cas d’ostéoporose parmi les témoins. Les malades traités n’ont pas présenté une fréquence accrue d’infections respiratoires mais 2 infections opportunistes, une fungique et un zona.

En conclusion :

• La CO peut être proposée en monothérapie comme traitement initial des GLILD dont elle améliore le scanner dans trois quarts des cas, les EFR dans un tiers.
• Quand une rémission est obtenue , elle se maintient au moins 2 ans dans 72 % des cas.
• Il n’est pas nécessaire de maintenir une CO de maintenance qui ne diminue pas le risque de rechute.
• Elle nécessite une prévention et une surveillance des effets osseux notamment de l’ostéoporose.
• En cas de rechute , il n’est pas souhaitable de  reprendre isolément la CO mais d’utiliser une autre molécule , les plus utilisées étant l’azathioprine, le mycophénolate, le rituximab. 

Des études prospectives étudiant les divers immunomodulateurs, isolément ou en association, et incluant un plus grand nombre de malades sont indispensables pour améliorer la prise en charge de ces malades. Cette amélioration se fera quant les mécanismes responsables de la survenue du GLILD seront mieux compris. 

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