Comment différencier un DICV d’une entéropathie exsudative, et même d’un DICV avec entéropathie exsudative ?
L'entéropathie exsudative (EE) est une cause classique d’hypogammaglobulinémie et de lymphopénie, et est un critère d’exclusion classique de déficit immunitaire commun variable (DICV) dans les critères de classification de l’ESID 2019. Néanmoins, le DICV se complique volontiers de nombreuses pathologies digestives susceptibles d’induire une entéropathie exsudative (pseudo-maladie cœliaque, maladies inflammatoires de l’intestin, infection digestive chronique...). Dans une situation d’entéropathie exsudative avérée, il est donc souvent difficile de différencier un patient ayant une EE isolée d’un patient ayant une EE compliquant un DICV, surtout s’il s’agit d’une manifestation inaugurale et qu’il n’existe pas des critères cliniques préalables typiques extra-digestifs (infections récidivantes notamment).
Une équipe française a donc comparé les données cliniques, immunologiques et thérapeutiques de 3 groupes de patients : un groupe DICV seul (n=19), un groupe EE seule (n=13, constitué principalement d’étiologies non attribuable à un DICV sous-jacent comme des lymphangiectasies intestinales primitives, une insuffisance cardiaque droite, une amylose digestive) et un groupe DICV+EE (n=8). Dans tous les cas, le diagnostic d’EE était confirmé par une hypoalbuminémie et une clairance fécale de l’alpha1-antitrypsine (et/ou de l’albumine marquée à l’In111) élevée.
Tout d’abord, les auteurs ont bien confirmé l’existence d’EE compliquant des DICV (groupe DICV+EE) avec des étiologies souvent combinées et dominées par une atrophie villositaire duodénale (5/8), une hyperplasie nodulaire lymphoïde digestive (4/8), une maladie intestinale inflammatoire-like (4/8), une hypertension portale (4/8), une giardiase (3/8). Par rapport au groupe DICV seul, les patients atteints de DICV+EE présentaient des taux d'Ig sériques et des sous-populations B similaires, mais une proportion de cellules T CD8 naïves plus faibles. Enfin, comme attendu, l’efficacité de la substitution par Ig était plus faible dans le groupe DICV+EE par rapport au groupe DICV seul, probablement à cause de l’exsudation protéique digestive. Une observation originale de ce travail est la constatation chez 5 patients d’une augmentation de l’index d’efficacité de la substitution par Ig sous-cutanée en comparaison de la voie intra-veineuse.
L’analyse des caractéristiques immunologiques biologiques des patients avec EE seule (dont on rappelle que la cause excluait un déficit immunitaire sous-jacent) montrait globalement un profil proche de celui des DICV sans EE : baisse des IgG, IgA et IgM, baisse des sous-populations B. En revanche, seuls les patients EE présentaient une diminution significative des T CD4+ naïfs et T CD8+ naïfs, profil biologique par ailleurs décrit dans les late-onset combined immunodeficiency (LOCID, correspondant à un phénotype de DICV avec un déficit T où les entéropathies et les atteintes hépatiques sont sur-représentées).
En comparant les groupes EE versus EE+DICV, les auteurs ont identifié les éléments suivants chez les patients DICV+EE : un taux d'infections plus élevé (p = 0,0003) ; des taux sériques d'Ig abaissés (en particulier d'IgA : p < 0,001) ; une proportion de lymphocytes B mémoires switchés plus faibles (p=0.001). Le taux d’IgA sériques était particulièrement discriminant puisque tous les patients DICV+EE avaient un taux effondré d’IgA < 0.5g/l, alors que tous les patients avec EE seule avaient des IgA sériques > 0.5g/l (valeur prédictive positive des IgA < 0.5 g/l pour le diagnostic de DICV+EE dans un contexte d’EE).
En conclusion ce travail a le mérite de fournir aux cliniciens des éléments biologiques potentiellement discriminant comme la baisse IgA sériques pour identifier, au sein d’une population de patients ayant une EE (dont on rappelle qu’elle doit être suspectée devant une hypoalbuminémie inexpliquée, une hypogammaglobulinémie et une lymphopénie, et toujours confirmée par une clairance fécale élevée de l’alpha1-antitrypsine), un sous-groupe où cette EE pourrait être consécutive à un DICV. Ce travail souligne aussi l’existence d’anomalies immunologiques profondes chez les patients ayant une EE, pouvant biologiquement mimer un déficit immunitaire combiné. Enfin, les auteurs suggèrent, sur un petit effectif, la possibilité d’une meilleure efficacité de la substitution par Ig-SC dans les situations de DICV+EE.
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